เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร ชื่อลูกค้า (บริษัท / ห้าง / ร้าน / บุคคล) ที่อยู่ 139/10 หมู่ที่ 5 ตำบลพลายชุมพล อำเภอเมืองพิษณุโลก

ชื่อ บุคคล กรอกชื่อจริงหรือชื่อเล่น แผนก/หน่วยงาน