เอกสารนี้ใช้กระดาษ A5 แนวนอน
พิมพ์
บจ.เติมดีไซน์ โทร.0813574151 / 029186616
75/267 ซ.หทัยราษฎร์ 9 แขวงมีนบุรี เขตมีนบุรี กรุงเทพมหานคร 10510
ผู้รับ
พญ.นุสรี ศิริพัฒน์ โทร.0803192509
กฤษณะสหคลินิก 24 /1 ถนนมิตรไมตรี แขวงหนองจอก เขตหนองจอก
กรุงเทพมหานคร 10530